Den svenska psykiatrireformen
 

Louise Larsson
Psykologi A
Handledare: Ola Johansson

Ållebergsgymnasiet
VT 2004

Sammanfattning
Den första januari 1995 genomfördes i hela Sveriges land vad som kom att kallas ”psykiatrireformen”. Denna reform innebar att vården av psykiskt störda människor skulle bli mer öppen. Allra helst skulle patienterna flytta ut från vårdinstitutionerna till egna boenden. Detta hade främst två anledningar:
1. Bättre, friare och mer utvecklande för den som annars lätt hamnade på ett sjukhus resten av sitt liv.
2. Bättre rent ekonomiskt för staten. Nu skulle istället ansvaret ligga på landsting och i vissa fall kommun. Allt som allt skulle det bli billigare då en större del patienter skulle vistas i egna boenden och inte belasta den sociala välfärden genom att kräva kollektiva boenden dygnet runt som tidigare varit ibland alltför vanligt.

Konsekvenserna har varit både till de bättre och till det sämre. Enligt de flesta överväger de negativa konsekvenserna och reformen har, i efterhand, stött på stor kritik. Dock ska ni ha klart för er att när den här reformen diskuterades i riksdagen så var varje parti för en reform, det fanns överhuvudtaget inget egentligt motstånd. Detta var inte konstigt då det var en rent human och i många avseenden bra åtgärd. Det har däremot inte riktigt gått som reformisterna tänkte sig. Det beror på flera faktorer, främst dessa tre:
1. Vem har ansvaret? I dessa ekonomiskt kärva tider vill egentligen ingen erkänna att det är de som har ansvaret för att betala det som ändå behövs betalas. Trots en genomförd reform så har inte utgifter och kostnader automatiskt upphört. Det kostar fortfarande att vårda psykiskt störda människor, även fast de inte längre bor på sjukhusen. Detta har man tydligen inte riktigt räknat med. I vilket fall bråkas det mycket om vem som ska betala, landsting eller kommun? Då blir följden ofta den att vård uteblir, den sjuke lämnas vind för våg i ett samhälle som han eller hon inte alltid är van vid.
2. Var ska pengarna komma ifrån? Det är lätt att kasta ut eller friskförklara patienterna. Då är landsting/kommun en kostnad mindre. Det finns nämligen inga pengar.
3. Större risk för att folk faktiskt inte klarar sig själva. Många före detta ”intagna” har inte levt ute i samhället ensamma tidigare och är på intet sätt förberedda att möta verkligheten utan stöd. Då uppföljning och hembesök ofta är åtgärder/botemedel som ansvariga blundar för av rent ekonomiska skäl så är också risken större för att den sjuke hänfaller åt missbruk, brott eller rentav hemlöshet.

Denna utveckling är olycklig, men hade troligtvis kunnat förutses. Allting handlar ju, trots allt, om pengar och ansvariga drar gärna ned där det inte syns eller där dem det drabbar inte protesterar. Den svenska psykvården är ett exempel.

Inledning
Jag valde att arbeta om den svenska psykiatrireformen för att jag nästan hoppade till när Ola nämnde att någon elev kanske kunde intressera sig för detta nu när vi skulle skriva fördjupningsarbeten. Jag bor nämligen granne med ett gruppboende för vad jag tror är psykiskt handikappade människor. Ibland brinner det i deras lägenheter, ibland sitter det gamla män och röker pipa utanför vid klockan fyra på natten. Någon gång möter jag märkliga tanter och ganska ofta träffar jag på den trevlige mannen. Jag ska berätta. Jag går ofta genom den lilla park som ligger precis vid min lägenhet. Jag brukar ta den vägen hem, det är en genväg. Vid flera tillfällen har jag mött en lite märklig man halvvägs igenom parken. Han är runt sextio år, hade gummistövlar hela vintern och går på ett lite skyggt och skrämt sätt. Ibland ser jag honom från min balkong. Han går samma runda varje dag. Om och om igen. När vi träffas i parken så ger jag honom alltid ett leende och han besvarar det.

Häromdagen var inte vårt möte som vanligt. Den här gången sa mannen ”hej” och nickade vänligt åt mig. Jag stammade fram ”hej” och log inombords. Det kändes som en seger. Min hemlige vän hade hälsat på mig. Tackvare att vi föredrar samma vägar så hade vi fått något gemensamt. Kanske en slags vänskap?

Jag har från äldre släktingar och arbetskamrater fått höra talas om hur psykvården brukade vara. Dessutom har jag både i skolan och privat sett på filmer som talat till mig. Hur var det förr inom psykvården? Hur är det idag? Ett idag där jag bor granne med störda människor och hälsar på dem på gatan. Hade det varit möjligt för hundra år sedan? Därför valde jag att arbeta om psykiatrireformen, jag ville veta.

Frågeställning
Hur såg psykvården ut i Sverige förr i tiden?
Varför behövdes en reform?
Hur har reformen lyckats? Vilka har blivit dess konsekvenser?
 

Metod
Jag har mestadels utgått från material från Socialstyrelsens hemsida (www.sos.se) och andra utredningar, bland annat från olika kommuner. Jag har även talat med Christer Fäldt, psykolog med praktisk erfarenhet från psykvård. Jag har också använt mig av artiklar i ämnet, de flesta med hög trobarhet. Vissa, som artikeln om reformen på ”Blågula frågors” hemsida (http://www.bgf.nu/folkhem/psykvard.html), har troligen lägre sannolikhetshalt och har lästs kritiskt och i sammanhang med mer trovärdiga källor. En bok har jag använt till arbetet, den heter Perspektiv på psykiatrireformen och kom ut 1998. Jag upplever att boken har hög trovärdighet då den är författad av en psykolog, en antropolog, en socionom, en etnolog och en sociolog, alla verksamma i Västra Stockholms sjukvårdområde.

Åldern på källorna varierar, vissa är äldre, andra yngre. Detta är bra ur jämförelsesynpunkt, hur tyckte man att reformen fortskred 1997, 2000, 2003?

Den svenska psykiatrireformen
Hur såg psykvården ut i Sverige förr i tiden?
Under de senaste decennierna har svensk psykvård förändrats, inte bara med anledning av den kända psykiatrireformen från 1995. Nej, allting började ännu tidigare. Fram till mitten av 1900-talet var lösningen på psykiska problem inspärrning, ibland på tvivelaktiga grunder. Under 60-talet och 70-talet började avhospitaliseringen och siffran människor inhysta i sluten psykiatrisk vård har sedan dess sjunkit stadigt. 1967 fanns 36 000 slutenvårdplatser. 1996 var siffran 13 000. Det var under denna tid som ansvaret för mentalsjukhusen överfördes från stat till landsting.

Under samma period ökade också tilltron på de nya mediciner som lanserades. Patienter började skrivas ut, de var ju botade av medicineringen! Ute i samhället visade det sig dock ofta att medicinen inte räckte och patienterna behövde bli återintagna. Det var då som den så kallade ”svängdörrspsykiatrin” uppstod. Patienter som tidigare varit inskrivna år efter år togs istället in vid enstaka vårdtillfällen, skickades ut och togs in åter igen. En ond cirkel uppstod och detta på grund av att man nu börjat minska antalet vårdplatser.

Lösningen på de problem som uppstod med mentalsjukhus som grund för psykiatrisk vård var en (psykoanalytisk) psykodynamisk sektorisering av vården. Förebyggande arbete, öppenvård för personer som tidigare inte kunnat få hjälp för sina i jämförelse ”lindriga” problem och behandling av utskriva patienter i deras egna hemmiljö blir nyckelord. Detta började införas under 1980-talet. Parallellt med att dessa nya tankar genomfördes existerade fortfarande den mer ”klassiska” behandlingsmetoden med fokus på patientens kropp istället för sinne. Slutenvården använde fortfarande inlåsning, stark medicinering och elchocker. All tvångsvård kan härledas till den slutna [vården]. Ofta saknades den rent psykologiska behandling och terapi som behövs för tillfrisknande.

Man trodde sig nu ha en lösning. Genom förebyggande vård skulle färre människor överhuvudtaget behöva placeras i slutenvård. Dessutom fanns nu öppenvårdmottagningar där utskrivna patienter kunde få fortsatt vård. Problemen var dock bland annat att öppenvården inte byggdes ut i samma takt som slutenvården lades ned och att pengar som vanligt saknades för att finansiera öppenvårdens visioner. Ytterligare ett problem var de krav som den öppna vården ställde på sina patienter. De behövde kunna uttrycka sina problem verbalt, få hjälp genom samtal och dessutom klara sig helt ensam mellan pratstunderna. Detta ledde till att många patienter kände sig ensamma, övergivna och kritik lades fram, bland annat av Socialstyrelsen.

Numera ses inte psykiska problem eller nedsättningar som ”sjukdomar”, utan kallas istället ”störningar” och funktionshinder. 10-20 % av Sveriges befolkning lider av någon slags psykisk åkomma. ”Mentalsjukdom ersattes av psykiskt funktionshinder” (ur  Perspektiv på psykiatrireformen), de sjuka skulle göras mer ”normala” och Psykiatrireformen med stort P inleddes.

Varför behövdes en reform? Vad innebar den?
Efter andra världskriget blev det tydligt genom en rad undersökningar (gjorda av bland andra Le Guillant 1947 och Barton 1959, namngivna i boken Perspektiv på psykiatrireformen) att mentalsjukhusen framkallade och förstärkte de symtom och sjukdomar de var menade att motverka. Efter försök med sektoriserade öppenvårdmottagningar och det på många sätt stora misslyckandet då de inte klarade av att leva upp till förväntningarna ledde till en stor enighet när förslaget till reform lades fram. En av staten tillsatt grupp hade sedan 1989 arbetat med frågan och 1994 röstade Riksdagen igenom förslaget som kom att träda i kraft 1/1 1995. Faktum är att folk var väldigt överens, alla partipolitiska partier ställde sig bakom det hela. Likaså stöddes propositionen av flertalet handikapps- och psykiatriföreningar.

Reformen klargjorde ett par saker, bland annat att det åligger kommunerna att ge alla sina invånare boende och sysselsättning. Detta med betoning på handikappade medborgare, med speciell syftning till de psykiskt funktionshindrade.

Ur Socialutskottets betänkande 1993/94:SOU28 om psykiskt stördas villkor:
”Insatserna för de psykiskt störda skall enligt utskottet inriktas mot att öka den enskildes funktionsförmåga och öka dennes möjligheter att leva ett så normalt liv som möjligt. Boendet är enligt utskottet en viktig faktor i sammanhanget. Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall alltid vara utgångspunkten för insatserna. Ett eget boende för psykiskt störda bör vara målet. Boendet skall givetvis vara anpassat till den enskildes individuella förutsättningar och behov. Service, stöd och vård skall utgå från individens situation, behov och levnadsförhållanden och ges i så öppna och normaliserade former som möjligt. Kommunerna bör enligt utskottet ha huvudansvaret för att initiera, planera och samordna de sociala insatser som de långvarigt psykiskt störda behöver. Detta innebär bl.a. att kommunerna bör ansvara för boendet för de psykiskt störda.”

Den tillsatta psykiatriutredningen visade bland annat på de stora kostnader slutenvården innebar. Det var alltså ekonomiskt gott att avveckla slutenvården. Den totala kostnaden för ”psykiskt störda år 1992” låg på 37 492 miljoner kronor.

Det fanns allt att vinna med psykiatrireformen:
1. De mest humana mänskliga rättigheterna kommer även psykiskt sjuka till dels. Till exempel rätten till frihet.
2. Det sociala behovet i patienternas liv skulle nu tillgodoses.
3. En avmedikalisering kunde ske.
4. En integration av ”annorlunda” människor i samhället kunde genomföras.
5. Nu kunde också psykiatrin som medicinsk företeelse koncentrera sig på ”det viktigaste” och inte ens behöva tänka på eller bekymra sig om sociala behov hos patienten då det sköts på annat håll.

Bemärk att reformen som tidigare nämnts endast förtydligade redan existerande tankar. Ta det här att kommunen ska erbjuda psykiskt handikappade stöd (i lag sedan länge i socialtjänstlagen). Detta hade de underlåtit sig, men uppgav sig nu vara positiva till då en del av de pengar som tidigare gått till landstingen för psykvård nu istället omfördelades till kommunerna. Pengarna var dock inte öronmärkta för psykvård. Inte heller krävdes redovisning av var de placerades.

Det fanns en naivitet hos kommunerna. Många trodde att de patienter som nu socialtjänsten skulle ha ansvar över var färdigbehandlade, att de endast behövde hjälpas in i samhället efter en längre tids vistelse på behandlingsinstitutioner. Detta visade sig inte riktigt stämma.

I och med psykreformen försökte man strukturera upp de olika parternas ansvarsområden. Denna föreställning utgår ifrån att det är möjligt att avgränsa psykiatriska, medicinska, terapeutiska och sociala behov ifrån varandra. De olika behoven skulle delas mellan kommun och landsting.

Hur har reformen gått? Vilka har blivit dess konsekvenser?
Ekonomi: Reformen planerades under högkonjunktur och genomfördes under lågkonjunktur. Bara det ger en viss hint om hur det gick. Den efterfrågan som funnit på arbetskraft, även den tidigare outnyttjade och lågpresterande som rehabiliterade patienter kunde erbjuda, försvann. De verksamheter som var menade som övergångsformer och inslussning i arbetslivet för patienter blev istället till återvändsgränder. De ekonomiska vinster på reformen som utlovats uteblev. Denna slutsats drog av vissa redan 1998, då reformen bara varit gällande i tre år. Annars kan det ofta ta tid innan resultat och konsekvenser visar sig.

Den ekonomiska nedgången har även påverkat kommun och landsting med nedskärningar som följd. I och med ett stramt ekonomiskt läge hårdnade också motsättningarna mellan landsting och kommun, vad var vems ansvarsområde? Var går gränsen mellan kommunens uppgift (stöd och service som exempelvis bostad och sysselsättning) och landstingets (behandling)? I ett läge där båda huvudmännen befinner sig i en svår ekonomisk situation så lastar de gärna över på någon annan.

Valfrihet och Välfärd: Reformen innebar alltså att personer med psykiska funktionshinder skulle ges möjlighet att leva ute i ”det riktiga” samhället. De handikapp som eventuellt innebar svårigheter för att genomföra detta skulle kompenseras genom stöd från socialtjänst och landstingens öppna sjukvårdsresurser. Detta stöd som bevisligen behövs är ofta inte tillräckligt planerat eller prioriterat för att vara tillräckligt.

Honnörsord inom psykiatrireformen var ”Valfrihet och välfärd”. En viktig del av detta var att patienterna skulle ges vård individuellt och själva vara delaktiga i planering av vårdinsats, boende och sysselsättning. 2003 hade 10 procent en individuell plan enligt LSS. För dem som har en annan individuell plan än LSS, har den i 15 procent av fallen upprättats utan patientens medverkan. 60 procent av de drabbade får rehabilitering i någon form, en siffra som måste anses som relativt hög. 20 procent har någon sorts verksamhet att gå till någon gång i veckan. 14 procent saknar sådan sysselsättning och nästan 40 procent deltar dagligen i sådan sysselsättning.

Att ta hand om psykiskt sjuka: De flesta patienter som har behov av psykisk vård kan vända sig till primärvården. De inbegrips inte av psykiatrireformen. Reformen infördes för att hjälpa den minoritet av patienter som ofta hospitaliserats och i jämförelse med övriga befolkningen levde ett liv med låg standard och värdighet.

Många är av den uppfattningen att psykiska sjukdomar egentligen inte finns utan bara är tecken på sociala orättvisor och annan negativ samhällspåverkan. Därför kan sådana människor lätt ge ansvaret på psykiskt handikappade människor till socialtjänsten som inte innehar psykiatriskt kunnande. Många sjuka kommer nu endast i kontakt med exempelvis hemtjänst, där kunnandet är lågt eller lika med noll då utbildningsnivån ofta inte ens täcker sjukvård.

Hemlöshet: Andelen psykiskt sjuka bland de hemlösa i Stockholm har ökat, ja, faktiskt mer än tredubblats. Enligt undersökningar gjorda av Erik Finne vid Stockholms stads FoU-byrå har det ökat från 17 procent 1993 till 42 procent 1997.

En uppskattning gjord av dem som arbetar på Stockholms Stadsmission visar att en tredjedel av deras gäster har någon form av psykisk störning. 1995 fanns 2667 platser i Stockholms psykvård, 2003 hade antalet minskat till 601. Samtidigt ökade antalet hemlösa med allvarlig psykisk störning från 508 till 1023 personer inom samma region.
De allra mest utsatta av Stockholms hemlösa är de med en så kallad ”dubbeldiagnos”. Inte nog med att de är psykiskt störda, de är missbrukare också. I och med detta hamnar de lätt i kläm. Stadsmissionen kan inte ta emot dem då de ofta uppträder aggressivt och psyk- respektive missbruksvård kan inte heller ta emot dem då de inte har ett renodlat problem utan två.

Jan Guillou, Aftonbladet, 3/9 -03:
"Det är nämligen ideologi som gör att vi för närvarande har omkring 1.500 sinnessjuka människor drivande vind för våg i Stockholm. Den politiska förklaringen till detta övergrepp, som riktar sig både mot de vårdbehövande och deras offer, ser ut ungefär så här:
Tvång är fult och skadar människor. Man mår inte bra om man är inlåst bakom pansarglas och ståldörrar, det är inhumant. De sinnessjuka bör således vårdas i frihet. Så lyder den vänsterpolitiska motiveringen till den pågående massakern.
Den högerpolitiska motiveringen är lättare att begripa. Det kostar mycket pengar att hålla de farliga dårarna inlåsta."

Boende: Kommunerna har ansvar för att ordna sysselsättning, träfflokaler och stöd i boendet samt gruppboenden när dylikt efterfrågas för psykiatriskt färdigbehandlade patienter som vårdats i minst 3 månader.

Idag bor 10 000 personer i kommunal boendeform eller i psykiatrisk heldygnsvård. Dock saknar de flesta kommuner ordentlig planering av hur dessa personer ska sysselsättas och rehabiliteras. Många av dem som bor i de här boendena skulle precis som var menat med psykreformen kunna flytta ut till eget boende, men först efter genomförd rehabilitering. Denna rehabilitering saknas, ofta beroende på svårigheter i samverkan mellan psykiatri och socialtjänst. Alltså har i många fall motsatsen blivit den motsatta: många som bodde i sjukvårdsinstitutioner tidigare har flyttat in i en liknande boendeform.

Studier utförda av Socialstyrelsen visar att framförallt yngre personer som en följd av reformen flyttat till egna boenden. Det är en trend som genom uppföljning visat sig vara stadig. Det finns många som fortfarande bor kvar på institutionsliknande inrättningar. Vissa för att de behöver, andra för att de vill trots att de enligt personal skulle klara sig fint ensamma.

Integration, planering och sysselsättning: Samma uppföljning visar att även om den fysiska närvaron i samhället ökat så har inte samma sak skett med den sociala integrationen som ju var menat. Patienternas huvudsakliga umgängeskrets består fortfarande främst av anhöriga, andra patienter och personal.

Individuell plan och personligt ombud förekommer i liten utsträckning eller inte alls. Detta är också ett misslyckande med utgångspunkt från de intentioner som fanns i och med reformen.

Konstaterande anser Socialstyrelsen att majoriteten av ”klienterna” är i behov av ett omfattande stöd för att klara dagligt liv och eget boende.

Framsteg: Betänk ändå att det bara är nio år sedan reformen genomfördes. Alla har vi barnsjukdomar och de problem som finns idag kan mycket väl, enligt en slutrapport från Socialstyrelsen, vara ett tecken på att saker förändras. Brister kan tas om hand i ett längre perspektiv. Hur som helst så har enligt dem i alla fall en viktig vinning gjorts: ”De svåra förhållanden som personer med psykiska funktionshinder lever under har uppmärksammats genom reformarbetet vilket ökar möjligheterna till bra framtida lösningar. ”
Anhöriga har utbildats och värdesatts mer. I ett äldre psykiatriskt tänkande kom ofta anhöriga på skam, de ansågs förvärra sjukdom.

Bättre samverkan krävs mellan socialtjänst och psykiatrisk öppen- och slutenvård. Lokala överenskommelser som strukturerar praktiskt arbete saknas alltför ofta.

Slutsats/diskussion
Ett tag hade jag jättesvårt att hitta information om psykiatrireformen. Kanske stavade jag ordet fel, kanske låg materialet och lurpassade på mig, för plötsligt hittade jag hur mycket matnyttigt som helst. Ett och annat har jag lärt mig:

Ett samlat huvudmannaskap krävs, en samordning av resurser och tankar då det visat sig att det ofta är svårt att få ihop landstings- och kommuninsatser. Inte konstigt att det inte är någon ordning på någonting. Ingen vet vem som ska göra vad och även om de visste så skulle ingen vilja göra någonting för det kostar för mycket pengar. Det är i alla fall det intryck jag fått. Det är tråkigt att de fina intentioner reformen innebar inte har blivit genomförda. Avvecklandet av mentalsjukhusen ser jag som något positivt, men vi kan inte glömma att alla människor kanske inte kan fungera i ett normalt samhälle och alternativ måste erbjudas även dem.

1967 fanns 36 000 slutenvårdplatser. 30 år senare var siffran 13 000. Platserna har minskat drastiskt. Beror det på att folk som var inspärrade tidigare inte skulle behövt vara det? Eller att de går lös och amok på våra gator nu? När kommun och landsting inte tar sitt ansvar så blir följden att någon hamnar vid sidan av. Samtidigt som platserna minskat så har antalet mycket psykiskt störda hemlösa ökat. Vad är det för samhälle där vi inte kan ta hand om de allra mest utsatta? Ska det bli en sjuk människas öde, att leva på gatan?

Numera ses inte psykiska problem som ”sjukdomar”, utan kallas istället ”störningar” och funktionshinder. 10-20 % av Sveriges befolkning lider av någon slags psykisk åkomma. ”Mentalsjukdom ersattes av psykiskt funktionshinder” och de sjuka skulle göras mer ”normala”. Var omdefinieringen ett led i detta? Högst troligt. Men har vi verkligen insett att ett annorlunda psyke nödvändigtvis inte måste vara en sjukdom? Är det inte så att det bara är en tjusig omskrivning, precis som med ”lokalvårdare” istället för ”städerska? Jag tycker dessutom inte heller att ”störningar” är passande. Hjälper det en integration? Tycker ”normala” människor att folk med ”störningar” och ”funktionshinder” är likadana som dem själva och lika mycket värda? Jag tror tyvärr inte detta. Jag skulle hellre se en omvärdering av hela begreppet. Alla har vi lite psykiska störningar lite till mans och det är något vi måste inse. Det finns definitioner och diagnoser på de flesta beteenden. Dessutom är en störning inte alltid en störning utan snarare en förstärkning av en egenskap. Det kanske inte alls är dåligt. Fram för acceptans och människors rätt att vara olika!

Jag tror att det finns en rädsla hos människor med annorlunda psyke. Det finns en viss trygghet i att bli omhändertaget på klassiskt sätt på en institution. Anledningen till att många vill stanna kvar i sådan vård är för att det är svårt att garantera den framtid de får ute i den verkliga världen. Finns det någon som tar hand om dem där?

Litteratur
Bergh, Anders, Topor, Alan, Schön, Ulla-Karin, Tidemalm, Dag, Svensson, Johan –FoU-enheten, Västra Stockholms Sjukvårdsområde, Perspektiv på psykiatrireformen, 1998
Fäldt, Christer, intervju, 2004-05-24
http://www.bgf.nu/folkhem/psykvard.html
http://www.hi.se/aoh/artikel.asp?aid=779
http://www.internetional.se/bildtpsyk.htm
http://www.lio.se/arsredovisning/95/psykref.html
http://www.lio.se/arsredovisning/97/ars1620.html
http://www.skp.se/rp_2000/nr_9/16.htm
http://www.sos.se/FULLTEXT/103/2003-103-7/2003-103-7.pdf
http://www.sos.se/FULLTEXT/103/2003-103-6/2003-103-6.pdf
http://www.sos.se/FULLTEXT/109/2003-109-22/2003-109-22.pdf
http://www.sos.se/sos/publ/referat/fu9901.htm
http://svt.se/svt/jsp/Crosslink.jsp?d=6437&a=116340